重睑,又称“双眼皮”。人睁眼时上睑出现自然褶皱为重睑(双眼皮)。单睑的人可通过人为增加褶皱造成重睑。割双眼皮,又称双眼皮手术或重睑术。 双眼皮的形状可分为平行型,开扇形,新月型,具体如下图所示(图片来自于网络)。 重睑成型术大体可分类两种方法: 1.埋线法 适用于年龄比较小眼睑皮肤不是特别松弛,上睑皮下组织较薄,脂肪不突出的人。埋线法是将线埋于睑板前筋膜或睑板上,使其睁眼时形成重睑线。其特点是术后恢复快。缺点是,埋线线结容易松懈,重睑易消失,但可以再次埋线,形成牢固粘连。 2.切开法 它是将上睑皮肤切开,此法适用于任何人。对年纪稍大,皮肤松弛、皱纹多或眼睑脂肪膨出的人还可切除少量皮肤和一部分眼睑部分的脂肪,以减轻上睑松弛、臃肿的症状。缺点是术后肿胀明显,恢复起来会比较慢,消肿、恢复自然通常需要三四周的时间,开刀的刀口完全消失则需要三个月以上的时间。早期遗留一条细微的切口瘢痕。 适合人群: 1、凡上眼睑皮肤垂帘于睑缘,不仅遮住了睫毛,而且还遮住的部分眼球,致使眼裂窄小,眼裂不能充分开大显露出明亮的眼球,给人感觉两眼无神、目光呆滞、愚华无灵气的眼睛,均可以通过重睑术扩大眼裂者。 2、一只眼是单眼皮,另一只眼是双眼皮。 3、两只眼睛双眼皮不对称。 4、双眼皮较窄,要求加宽者。 5、上眼皮松弛、下垂,成三角眼、八字眼,或倒睫者 6、重睑手术不满意者,可考虑重做重睑术者。 手术禁忌 1.一些全身性疾病,患严重肝、肾、心、脑疾病,严重血液疾病患者,尚未控制的糖尿病和患传染性疾病者 2.手术部位有皮肤炎症病灶者 3.月经期、妊娠期 4.有先天性弱视和急慢性眼病者 5.面神经失常和精神失常者 6.上睑下垂者 7.眼球过突、过凹或眼睑退缩者 8.明显疤痕体质者 9.年龄过大者 10.要求不切合实际或本人及家人不同意者
纳米脂肪和脂肪胶并不是脂肪移植界的灵丹妙药 转自中国医学科学院整形外科医院 焦虎副主任医师 经常有求美者问我做面部脂肪填充是做常规脂肪还是做纳米脂肪或者脂肪胶。更有甚者问我隆乳是用常规脂肪还是脂肪胶。好像纳米脂肪和脂肪胶就优于常规脂肪。诚然,纳米脂肪和脂肪胶是较新的脂肪移植技术,但不是所有的新事物就一定在各个方面都超过旧事物。就好比电脑打字非常方便快速,那是不是硬笔书法就毫无用处了呢?其实常规脂肪填充和纳米脂肪以及脂肪胶,是两个完全不同的概念,各自有其适应症,不存在谁比谁好的问题。并且纳米脂肪和脂肪胶的适应症非常窄。打个比方如果说常规脂肪是把刀,那么纳米脂肪和脂肪胶就是一张弓,弓箭的确速度很快,但在战场上的使用频率远远低于刀。那么常规脂肪、纳米脂肪、脂肪胶各自的应用范围到底是什么呢?常规脂肪应用非常广泛,它被用来矫正各个部位组织容量的不同,比如面部凹陷(太阳穴、鼻唇沟、泪沟、额头、面颊等等),还被用来隆乳、丰唇、丰臀等等。常规脂肪里除了脂肪细胞还有大量的干细胞,这些干细胞可以起到组织再生和年轻化的作用。所以几乎所有做完面部脂肪填充的求美者都觉得自己的皮肤更光洁更有弹性了。有时候脂肪的组织再生和年轻化作用比填充作用更重要。 常规脂肪填充术前术后纳米脂肪是把常规脂肪反复推挤过滤获得,反复推挤后脂肪组织内的成熟脂肪细胞就被大量破坏,最后纳米脂肪里就没有多少脂肪细胞了,有的是脂肪前体细胞和一些干细胞。由于没有大颗粒的脂肪组织,这样纳米脂肪就可以用很细的针头(打肉毒素的针头)注射了。通过很细的针头我们就可以把纳米脂肪直接注射在皮肤组织内,要知道常规脂肪只能注射在皮下脂肪层,因为注射常规脂肪的注脂针很粗,它的直径都比我们的面部皮肤厚。 纳米脂肪制备后 通过很细的针头注射由于可以直接注射在皮肤组织内,纳米脂肪就可以解决皮肤层的凹陷,比如眼周细纹、水痘坑、手术后遗留的切口凹陷疤痕,这些都是皮肤层的凹陷,常规脂肪是没法解决的。比如香蕉皮上有个凹陷,再怎么填充香蕉肉,皮上的凹陷也不会消失一样(香蕉皮好比皮肤,香蕉肉好比皮下脂肪)。另外由于纳米脂肪里还有干细胞,又可以直接注射在皮肤组织内,所以对于组织再生和年轻化作用非常好,因此可以改善疤痕的色泽质地、以及减轻色素沉着,所以对于疤痕和黑眼圈效果非常好。如果用纳米脂肪来填充太阳穴甚至隆乳就是骗人了,刚才说了纳米脂肪里没有多少脂肪细胞,你用10ml纳米脂肪填充了太阳穴,看似填的量挺大,可实际绝大多数成份是油脂和水,又怎么能填的起来呢? 纳米脂肪填充鼻头凹陷疤痕 纳米脂肪矫正眼周细纹 纳米脂肪矫正黑眼圈患者很满意脂肪胶是把纳米脂肪进一步推挤后,再次离心把油脂和水去除而获得。脂肪胶的使用范围和纳米脂肪差不多,主要是用在眼周细纹和凹陷疤痕。但是由于脂肪胶推挤次数更多,对干细胞破坏更多,而油脂和水更少。所以其组织再生和年轻化作用弱一些,而硬性的填充效果更好一些。如果用脂肪胶来填充太阳穴甚至隆乳也有点扯了,因为10ml常规脂肪仅能获得1ml多点的脂肪胶,隆乳需要400-600ml的填充量,那么就需要4000-6000ml的常规脂肪,有几个人可以抽的到那么多的脂肪???
1、手术当天加压包扎:术后下眼睑会盖上纱布条,会让你自行压迫10~20分钟后才能离开,目的是预防渗血。回家后,间断冰敷(冰袋,或者牛奶袋、酸奶袋冷藏),频率是冰敷20~30分钟,休息1~2个小时,睡觉不用冰敷。冰敷是把冰袋放在保鲜袋或者塑料袋内,防止弄湿纱布,纱布是不能拿掉的。 2、手术当日,术后半个多小时伤口会有些疼痛,但随着时间的推移会逐渐减轻。尽量不要吃去痛片,因为阿斯匹林类药物会加重伤口出血。 3、换药:术后第2天来医院拆除眼部的纱布,尽量不要自己拆除,因为切口的血迹和纱布常粘牢,强行撕开会撕裂眼部创口。郭鑫医生的习惯是第2天换个纱布,继续冰敷一天,然后第二天早晨自行拿掉纱布。 4、术后保持切口清洁,拆线之前避免切口沾水;每日用无菌棉棒沾左氧氟沙星眼药水清洁伤口,在切口上涂百多邦或者红霉素眼膏一次,有眼角分泌物时,用无菌棉棒沾眼药水后轻轻搽去眼角的分泌物。 5、口服抗生素1~3天,预防感染。最好同时服用消肿药,如迈之灵或者消脱止(饭后服用)。 6、从术后第3天开始热敷,可以把热毛巾放在塑料袋内,不能过热。每天3~5次,每次5分钟。 7、饮食:手术当日,流食或者半流食,不能用吸管。第二天正常饮食,避免进食辛辣刺激性食物和海鲜。增加蛋白质的摄取量,同时多吃水果和新鲜蔬菜。 8、拆线:重睑切开术后后5~7天拆线。拆线第二天可以沾水,一周可以用洗面奶清洗伤口,可以化眼妆(尽量避免浓妆)。 9、术后1周内不要看电视、报纸、卧床休息时最好半卧位,以免眼睛过度疲劳或头部位置过低而加重伤口胀肿。 10、外切眼袋术后,由于刀口会有瘢痕增生过程,因个人体质,表现不同,一般红硬不明显,大概1~3个月。郭鑫医生个人建议,如果出现明显增生情况,比如刀口疼痒,凸出皮肤,红硬,可以在拆线2周后用抗瘢痕药物,比如疤克,每天晚上涂抹一次即可。 11、外切眼袋手术适合皮肤松弛、眼袋明显患者,术后能够改善皮肤松驰和眼袋,但是恢复期漫长,完全恢复至少半年,个别瘢痕体质需要1年,所以需要患者保持平常心,耐心恢复。个别患者在术后前3个月出现下眼睑紧张感、极个别人的人会有轻度睑球分离,不要着急,一般术后半年都能恢复。术后不可能没有皱纹,只是改善皱纹,会比术前少,但动态纹肯定是依然存在的。
中国整形美容协会瘢痕医学分会常务委员会专家组 瘢痕疙瘩是继发于皮肤外伤或自发形成和过度生长的病理性瘢痕组织,其特点包括病变超过原始皮肤损伤范围、持续性生长,外观表现为高出皮肤表面,质硬韧和充血的结节状、条索状或片状肿块样组织。瘢痕疙瘩是整形外科、烧创伤外科和皮肤科的常见病和多发病,也是一种临床治疗极其困难的难愈性疾病,具有治疗抵抗和治疗后高复发率的肿瘤类疾病的特征。 瘢痕疙瘩临床治疗中所观察到的难愈和高复发等临床特征,除了与该疾病本身的病理特点有关外,治疗方法众多、临床治疗经验不足和缺乏标准化临床治疗指南也是重要原因之一。随着现代医学的快速发展,国内外学者在各种专科疾病领域均建立了各自相关的诊疗指南,有效地提高了各类疾病的诊疗水平。就瘢痕疙瘩而言,国内外尚无专门的治疗指南。Mustoe等于2002年最早发表了国际专家组有关瘢痕治疗的推荐指南,其中包含了瘢痕疙瘩。2010年,Ogawa发表了更新的增生性瘢痕和瘢痕疙瘩预防和治疗指南。随着近年来瘢痕治疗技术的快速进展,Gold等于2014年发表了基于文献报道的瘢痕预防与治疗的最新国际推荐指南,其中包含了瘢痕疙瘩治疗内容。这些推荐指南的建立多基于欧美国家所发表文献而制定,而欧美国家患者与亚洲患者在瘢痕的发生机制、严重程度及对治疗的敏感度和有效率等方面均存在巨大的差异。因此,2010年在上海举办的国际瘢痕论坛上,来自中国、韩国、日本及其他亚洲国家的专家就这一问题进行了讨论,并一致认为有必要形成适合亚洲患者的治疗指南。经过亚洲和国际专家的共同努力,于2013年发表了《亚洲患者瘢痕治疗的更新指南》,但这一指南所基于的文献回顾中,仍然有相当部分的临床报道来自于欧美国家。 我国是瘢痕疙瘩疾病的高发区域,瘢痕疙瘩的发病原因包含了自发形成、创伤和术后并发症等多种因素。相较于欧美国家白种人,我国患者瘢痕疙瘩发病率更高,疾病程度更为严重,对治疗的抵抗程度和复发率可能更高。因此,照搬国际瘢痕治疗指南可能并不符合我国的国情。与此同时,国内医师在以往瘢痕疙瘩治疗临床实践中已经获得了丰富的临床治疗经验,总结出了完整的临床治疗方案,发表了相关的学术论文。 由于我国患者的疾病程度较为严重,国内临床治疗方案与国际指南相比在手术治疗、放化疗措施的应用等方面更为积极,而国际瘢痕临床治疗指南明显与我国现有的治疗方案不符合,并偏于保守。因此,有必要建立我国自主的瘢痕疙瘩临床治疗指南。与此同时,我国幅员辽阔、不同医院间医疗水平存在较大差异,基层单位临床医师缺乏相关的专科培训和相关的指导性指南,不利于全国瘢痕疙瘩总体治疗水平的提升。此外,目前现有的国际指南多以原则性的描述为主,缺乏详细的治疗方法介绍,无法为具体临床治疗起到指导作用。为此,中国整形美容协会瘢痕医学分会于2016年3月在上海召开的第十五届上海国际整形美容外科会议瘢痕论坛上提出了建立我国自主的瘢痕疙瘩治疗指南并形成专家共识,用于指导全国相关专业临床医师的瘢痕疙瘩治疗。在过去两年多的时间里,中国整形美容协会瘢痕医学分会专家组经过多次酝酿、讨论和修改,形成了中国瘢痕疙瘩治疗推荐指南,这一指南不但包含了治疗的总体性原则,还对不同类型的瘢痕疙瘩提出了针对性的治疗原则,并对关键性的治疗措施进行了相对详细的描述,以期为该领域从事临床工作的广大医师在临床治疗过程提供相关的指导。鉴于本推荐指南是基于国内专家和同行的临床治疗经验和发表的相关文献而制定,故其充分反映了我国在瘢痕疙瘩治疗领域的自主特色和成功经验。同样,制定的中国指南也将成为国际指南的良好补充。在本推荐指南中,专家组就瘢痕疙瘩的治疗提出了15条专家共识,现分别描述如下。 1 瘢痕疙瘩总体治疗原则 瘢痕疙瘩属于良性皮肤纤维化疾病,在实施临床治疗前,需要与增生性瘢痕等疾病[7]进行鉴别诊断,包括临床表现与病理检查,以防误诊。其中,隆突性皮肤纤维肉瘤类为一种生长缓慢、起源于皮肤并可扩展至皮下组织的局限性低度恶性的纤维肉瘤,外形与瘢痕疙瘩有一定的相似度,但在手术切除范围等方面有着显著的不同,需要给予准确的鉴别诊断[8]。其他需要鉴别诊断的疾病还包括错构瘤、平滑肌肉瘤、梭形细胞肿瘤、皮肤癌、炎性肉芽肿和人工性皮炎等。在完成鉴别诊断的基础上,需要根据患者年龄,瘢痕疙瘩的性质、大小、解剖部位和分布情况,以及是否存在感染灶和影响功能等各方面因素进行综合考虑,建立符合患者病情的治疗方案。 2 患者年龄是决定治疗方案的首要考量因素 在目前发表的所有国际指南中均未涉及这一重要的考量因素。随着近年来对瘢痕疙瘩认识和治疗技术的进展,抗肿瘤治疗措施(如放化疗等方法)已被广泛用于瘢痕疙瘩的治疗。鉴于瘢痕疙瘩的良性皮肤疾病以及不危及患者生命的特点,权衡治疗效果和不良反应的利弊是决定选择相关治疗手段的首要考量因素。儿童与成人在对药物耐受性、不良反应产生及治疗措施对儿童发育所产生的影响等诸多方面存在巨大差异。例如,婴儿或儿童患者,其造血系统及身体其他系统处于生长发育的重要阶段,抗肿瘤化疗药物或放射治疗均有可能导致不可逆的影响和不良反应,如发生再生障碍性贫血或被照射部位的骨骼停止发育等。为此,专家组达成一致的共识,即需要建立患儿独特的瘢痕疙瘩治疗方案并与成人的治疗方案严格加以区分。考虑到儿童在16岁左右已经基本完成身体发育过程,故专家组的共识是将16岁作为区分儿童和成年的分界年龄。原则上,对于小于16岁的患者按照儿童瘢痕疙瘩治疗原则进行治疗,一般不建议采用抗肿瘤化学药物和放射治疗。但在具体的实施过程中,也可以根据患儿年龄、化疗药物剂量或放射部位与剂量,以及病变严重程度的具体情况,对其他治疗措施是否抵抗等因素进行综合判断,权衡治疗与不良反应的利弊,并与儿科医师密切配合开展相关的治 疗,尽可能避免相关不良反应和并发症的出现。 3 瘢痕疙瘩的类型、大小和分布是决定治疗方案的重要考量因素 瘢痕疙瘩的病因对疾病发生和发展起着决定性的作用。虽然机制复杂,但是总体上瘢痕疙瘩的起源可以分成“肿瘤学说”和“炎症学说”。在临床实践中,对于充血明显、快速向周边浸润等“炎症”倾向特征显著的瘢痕疙瘩类型,采用抗炎药物注射疗法(如糖皮质激素)通常具有较好的疗效;同时抗血管激光和硅胶制剂的辅助治疗可能对这一类疙瘩也相对有效。但对于充血不明显或色暗、突出表面和快速生长的“肿瘤”类型瘢痕疙瘩,通常伴有p53、Fas 基因突变或癌基因激活等明显肿瘤特征,应该首选以手术治疗为主的治疗策略。最新版的国际指南中,也把瘢痕疙瘩分为“Minor red/raised”和“Major dark/raised”,也从某个方面反映了“炎症型”和“肿瘤型”两种不同的瘢痕疙瘩类型。 除瘢痕疙瘩性质外,本推荐指南也将瘢痕疙瘩的大小、解剖部位、分布情况及是否存在感染灶和功能障碍等作为决定瘢痕疙瘩治疗方案选择的综合考虑因素。 蔡景龙将瘢痕疙瘩分为单部位单发、多部位单发、单部位多发及多部位多发(包括全身广泛性/弥散性瘢痕疙瘩)4大类型,较为客观地总结了瘢痕疙瘩的临床分类,本推荐指南也将这一分类作为决定治疗方案的指标之一。在文献报道中,无论是国际指南还是国内的分类建议,均未就瘢痕大小做出准确的定义,而是笼统称之为“小型(minor)”或“大型(major)”瘢痕疙瘩。为便于指导临床实践,专家组将瘢痕疙瘩具体分为以下3类:⑴小型瘢痕疙瘩:直径10.0 cm,宽度≥5.0 cm,切除后无法直接缝合,需要植皮或皮瓣转移闭合创面。 本推荐指南对于“肿瘤型”瘢痕疙瘩提出了根据瘢痕大小来决定治疗方案的策略。原则上,小型瘢痕疙瘩建议采用保守治疗,但耳部小型瘢痕疙瘩和含有感染灶的小型瘢痕疙瘩仍然建议采用手术切除为主的治疗方法(详见“4 小型瘢痕疙瘩的治疗”,图2)。中、大型瘢痕疙瘩在采取了预防瘢痕疙瘩术后复发措施的条件下,应尽早采用以手术治疗为主的综合治疗方案(详见“5 中、大型瘢痕疙瘩治疗”,)。对于超大型瘢痕疙瘩,在患者全身情况允许和采取了预防术后复发措施的条件下,应该采用以手术切除辅以皮片和皮瓣修复的综合治疗方案。全身广泛性/弥散性的瘢痕疙瘩建议以非手术治疗为主,但若局部出现感染灶,可考虑局部感染灶手术切除,其余部位的瘢痕疙瘩仍以非手术治疗为主(详见“6 超大型瘢痕疙瘩治疗”)。 对于“炎症型”瘢痕疙瘩,小型瘢痕疙瘩仍然采用非手术治疗,对于中、大型或超大型瘢痕疙瘩,条件许可时,原则上仍然建议采用手术治疗(详见“11 手术治疗瘢痕疙瘩”)。若中、大型“炎症型”瘢痕疙瘩无明显的瘢痕增生,而以充血明显和平软组织为主要特点时,也可考虑非手术治疗,包括药物注射、去红激光、硅胶制剂和外用药等治疗,无效时可再考虑手术治疗。 4 小型瘢痕疙瘩的治疗 4.1 耳部小型瘢痕疙瘩治疗 小型瘢痕疙瘩治疗方案的选择应首先考虑其解剖部位。对于耳部的瘢痕疙瘩(耳垂和耳轮部),原则上仍然以手术切除治疗为主,因为这些疙瘩形成的主要原因是“穿耳洞”后表皮组织或毛囊残留,局部异物反应和反复炎症导致最终的瘢痕疙瘩形成,通过手术切除包含残留皮肤的病变组织可以根除病因,达到有效预防复发的目的。此外,直径 4.2 含有感染灶的小型瘢痕疙瘩的治疗 是否存在感染灶是决定小型瘢痕疙瘩治疗方案的另一重要因素。在瘢痕疙瘩形成过程中,常因胶原大量沉积导致部分毛囊或表皮被埋入瘢痕疙瘩内,引起反复感染和化脓灶形成,此类瘢痕疙瘩通过手术切除可去除病因,从而获得较好的治疗效果和减少治疗后的复发率。 4.3 其他部位和非感染小型瘢痕疙瘩治疗 除上述两类瘢痕疙瘩外,专家组的共识是小型瘢痕疙瘩应该采用非手术治疗为主的治疗原则,主要原因包括:⑴属于发展早期的瘢痕疙瘩,此阶段通常以炎症反应和血管增生为主要的病理变化,而胶原沉积和组织增生相对滞后,故对药物治疗敏感性较好。⑵由于瘢痕疙瘩体积较小,药物注射后的不良反应小、便于控制和长期治疗。 关于小型瘢痕疙瘩的非手术治疗,本推荐指南建议以药物注射为主,以激光、硅胶制剂和压迫治疗等为辅。5-FU联合糖皮质激素注射治疗是瘢痕疙瘩治疗的最新进展之一,被写入2014年版的国际瘢痕治疗指南。现有的大量文献报道表明,5-FU联合糖皮质激素注射方法,其疗效远高于单纯的激素注射治疗,复发率也远低于单纯的激素注射治疗。国内也有学者报道了低浓度5-FU联合曲安奈德注射治疗瘢痕疙瘩,取得了良好的治疗效果,并作为常规的注射治疗应用至今,经大量患者的临床治疗实践证实,该方法安全、有效,可较好地控制瘢痕疙瘩药物注射后的复发率并提升治愈率。Meta分析显示,联合药物注射较单纯糖皮质激素注射可获得更好的疗效和更低的不良反应发生率。采用5-FU联合糖皮质激素注射治疗瘢痕疙瘩国内已有较多的文献报道,提示这一治疗方法的可行性。 有关药物注射方法和剂量详见“10 抗肿瘤化学药物治疗和预防瘢痕疙瘩复发”。原则上,小型瘢痕疙瘩应先采用联合药物注射至完全平软后,再辅以硅胶制剂、其他外用药和压迫治疗等预防复发。如果瘢痕充血明显,也可以先采用去红激光治疗或抗血管药物(如平阳霉素等)注射来减少充血程度后,再联合硅胶制剂和外用药辅助治疗以预防复发。出现复发者,可重复药物注射+辅助治疗,若仍无效时,可考虑药物注射平软后给予放射治疗(详见“12 放射治疗瘢痕疙瘩”)。 5 中、大型瘢痕疙瘩治疗 如前所述,中、大型瘢痕疙瘩是指瘢痕长度为2.0~10.0 cm,宽度 中、大型瘢痕疙瘩首先要确认既往是否有多次治疗和反复发作史,进而采用不同的治疗和预防复发的方法。首先,对于既往无治疗史的患者,在采取了预防瘢痕疙瘩术后复发措施的条件下,应采用以手术治疗为主的综合疗法(详见“11 手术治疗瘢痕 疙瘩”)。原则上应该将瘢痕疙瘩完整切除,创口缘皮瓣做充分游离后直接拉拢缝合。术前应根据病损部位的皮肤张力充分预估直接缝合的可能性,避免张力过大导致的皮瓣坏死或伤口不愈合。 术后瘢痕疙瘩的预防:第一,术中和术后的综合治疗。首先,术中切口内药物冲洗是重要的一环。根据以往文献报道,病理性瘢痕切除术中给予5-FU冲洗具有一定的益处。基于相关的文献报道和专家组的临床实践观察,本推荐指南建议在闭合瘢痕疙瘩切除创面前,有必要采用5-FU联合糖皮质激素进行伤口冲洗,以减少术后复发的可能性(详见“10 抗肿瘤化学药物治疗和预防瘢痕疙瘩复发”)。第二,抗张治疗。若中、大型瘢痕疙瘩位于胸、背、肩、腹和四肢等高张力部位,术后应该采用严格的抗张措施,减少因皮肤张力所诱导的瘢痕复发。对于耳垂等无张力的部位,可采用普通创面闭合方法,无需特殊的抗张处理。第三,放射治疗,本推荐指南建议中、大型瘢痕疙瘩术后24 h内需接受放射治疗作为预防瘢痕疙瘩复发的重要措施,具体方法和剂量详见“12 放射治疗瘢痕疙瘩”。对于放射治疗禁忌部位或以往已经接受过放射治疗的部位应该采用注射5-FU来预防瘢痕疙瘩复发。 对中、大型瘢痕疙瘩术后及放射治疗后的处理,包括连续使用伤口减张装置或减张胶布6个月,辅以硅胶制剂和压迫治疗。去除减张装置后建议继续使用硅胶制剂或联合使用其他瘢痕外用药物6个月。 若仍出现瘢痕复发者,可考虑采用5-FU联合糖皮质激素注射治疗和预防后续的复发。若瘢痕充血明显,也可以考虑联合去红激光治疗。 中、大型瘢痕疙瘩有既往治疗和复发史者,相对来说通常对治疗措施有一定抵抗或不敏感,同时在治疗后通常伴有较高的复发率。对于此类患者,本推荐指南引入了放化疗联合治疗策略。原则上,若患者以往未接受过抗肿瘤化学药物治疗,术前可在瘢痕疙瘩组织内单纯注射5-FU 2、3次,观察到瘢痕由活跃期转为静止期后(如停止增长、充血程度和痛痒症状减轻)再施行瘢痕疙瘩切除手术。同样,术后24 h之内需要接受放射治疗预防复发。对于高张力的部位同样需要给予抗张治疗6个月并辅以硅胶制剂。若患者为高复发风险类型,可以在术后1个月起局部注射5-FU,也可以适当延长抗张治疗时间,并辅以去红激光、硅胶制剂和其他外用药物。若患者以往已有放射治疗史或术前已经实施预防性放射治疗,原则上术后早期(术后2周)即应给予5-FU注射(详见“10 抗肿瘤化学药物治疗和预防瘢痕疙瘩复发”)。对于需要二次放射治疗的患者,须经放射治疗科医师会诊决定放射治疗的时间和剂量。综合治疗、加强患者定期随访和做好医患配合以及出现复发迹象后给予早期干预等都是提高治愈率和降低复发率的重要原则。 6 超大型瘢痕疙瘩的治疗 如前所述,超大型瘢痕疙瘩是指长度>10.0 cm,宽度>5.0 cm,切除后不能直接拉拢缝合。对于张力较高部位的瘢痕疙瘩,即使宽度 6.1 超大型瘢痕疙瘩的手术治疗 相对于中、大型瘢痕疙瘩,超大型瘢痕疙瘩不仅仅是体积的进一步增大,同时也反映了疾病程度的进一步加重和重度瘢痕倾向的内在病理机制。此类患者通常伴有多次治疗复发的病史,使治疗后复发的预防和控制更为困难。考虑到此类疙瘩体表面积超大,瘢痕疙瘩切除通常为大型手术,需要谨慎评估患者的全身状况和麻醉风险等,做好疾病治疗与不良反应/并发症间产生的利弊平衡。由于需要借助植皮和皮瓣转移等外科技术来闭合瘢痕切除后的创面,组织供区的瘢痕形成风险评估和预防措施的保障也是决定治疗方案的重要因素。 本推荐指南建议超大型瘢痕疙瘩治疗方案仍然以手术治疗辅以术后放化疗等综合治疗作为首选的治疗方案。首先,需要对患者的全身机能状况及麻醉风险进行评估,有慢性病、器官功能衰退和障碍、年龄过大的患者,手术治疗需要谨慎。对于不适宜手术者,均归类为非手术治疗原则处理。 对于适合手术的首次治疗患者,原则上应该将瘢痕疙瘩完整切除,视情况采用皮瓣转移或植皮术来闭合创面。通过置入皮肤扩张器扩张出充足皮肤组织后再行手术切除和创面闭合也是可以选择的一种方法。对于闭合创面的方法选择,本推荐指南建议应将供区直接缝合的邻近皮瓣转移术作为首选的治疗方法;其次可考虑扩张皮瓣,其后考虑游离皮瓣,最后考虑植皮术。为防止皮片供区继发瘢痕疙瘩,也可考虑采用头部作为皮片的供区。对于采用邻近带蒂皮瓣修复的患者,术后24 h内需接受放射治疗作为预防复发的主要措施;对于采用游离皮瓣移植修复的患者,须待皮瓣稳定存活后再考虑放射治疗,以免出现皮瓣危象。对于植皮的患者,须待皮片存活后开始放射治疗预防复发(详见“12 放射治疗瘢痕疙瘩”)。硅胶制剂、外用药物及压迫治疗等措施也是综合治疗中预防复发的重要组成部分。对于局部出现复发者,应及时给予5-FU联合糖皮质激素注射治疗,以控制和治疗复发的瘢痕疙瘩。若合并明显充血症状,可结合去红激光给予治疗。 根据病变的解剖部位,若条件许可,对超大型瘢痕疙瘩手术治疗也可考虑分次切除的方法来解决一次切除无法关闭创面的问题。该方法可避免在皮瓣或皮片供区形成新的瘢痕疙瘩,有文献报道皮肤扩张器治疗瘢痕疙瘩可导致皮下瘢痕疙瘩组织的形成。同时分次切除对于老年人或不宜实施超大型手术的患者可能是一种较好的手术方法。 对于以往有反复治疗和复发史的患者,可以在瘢痕疙瘩边缘注射5-FU 2、3次,以阻断瘢痕疙瘩对周围正常皮肤的病理影响,术后再实施放射治疗。对于术中拟采用植皮术来闭合创面的患者,可在术前于瘢痕及周边正常皮肤施行预防性放射治疗,以阻止术后植皮片周围的瘢痕增生,待皮片存活后再行第2次放射治疗。除放射治疗外,手术切除后应采用硅胶制剂和外用药物联合压迫治疗预防复发。无论术前或术后是否实施过放射治疗,一旦手术区域出现复发迹象,应及早给予5-FU或联合糖皮质激素注射治疗,必要时采用去红激光来抑制局部的血管增生,减轻充血程度。 6.2 超大型瘢痕疙瘩的非手术治疗 对于超大型瘢痕疙瘩伴有重要脏器严重疾病和高度麻醉风险的患者,须采用非手术治疗策略。其中,5-FU联合糖皮质激素是最主要的治疗手段。鉴于糖皮质激素的全身不良反应,建议采用分区治疗的方法,治愈一个区域后再治疗另一区域,直至整个瘢痕区域治愈。如果瘢痕进展严重和快速发展,也可以先注射瘢痕疙瘩边缘部分控制其扩展后,再实施分区治疗。药物注射治疗期间,无论是注射区域还是未注射区域均应该给予硅胶制剂、外用药物和压迫治疗。后期瘢痕完全平软之后,也应该持续使用硅胶制剂1年,以预防瘢痕的复发。此外,若瘢痕疙瘩充血明显,利用去红激光来抑制组织血管化、减轻充血程度也是有效的非手术治疗方法之一。 对于存在糖尿病、高血压、内分泌紊乱、注射后面部继发严重痤疮等糖皮质激素禁忌证的患者,可考虑采用单纯注射5-FU并辅以激光、硅胶制剂、外用药物和压迫疗法等方法治疗,以阻止疾病进一步的加重,缓解患者的痛痒症状和改善生活质量。 鉴于超大型瘢痕疙瘩患者通常具有严重的瘢痕体质和自发性瘢痕疙瘩形成趋势,该类患者无论是采用手术或非手术治疗,均可以考虑辅以口服抗瘢痕药物治疗(详见“14 瘢痕疙瘩外用药、口服药和其他辅助疗法应用”)。 7 超大型瘢痕疙瘩手术治疗皮瓣/皮片供区处理 超大型瘢痕疙瘩切除后需采用皮瓣转移术或 植皮术来闭合创面,该方法可以导致新的创面,并有形成供区瘢痕疙瘩的可能性。因此,供区瘢痕疙瘩的预防也将成为超大型瘢痕疙瘩治疗中的重要一环。为预防皮瓣或皮片供区瘢痕疙瘩的形成,建议对直接缝合关闭的皮瓣供区伤口术后早期给予放射治疗,后续仍有复发者可采用5-FU联合糖皮质激素注射治疗,方法同瘢痕疙瘩原发病灶切除创面的处理。对于皮片供区创面,需待完成上皮化过程后给予早期的放射治疗,以预防供区的瘢痕形成,因创面皮肤尚不成熟,放射治疗的剂量应适当减小。此外,激光、硅胶制剂或瘢痕外用药也可用于预防供区创面的瘢痕疙瘩形成。对于已经形成的瘢痕疙瘩,也可考虑给予5-FU联合糖皮质激素注射治疗,方法同原发灶瘢痕疙瘩治疗。利用皮肤扩张器的扩张皮瓣来修复超大型瘢痕疙瘩切除后的创面也是一种较好的方法,但临床上也可见少量患者在扩张器部位皮下形成严重的瘢痕疙瘩,故对于有严重瘢痕疙瘩倾向者,应慎用皮肤扩张器。 8 儿童瘢痕疙瘩的治疗 儿科规定12岁以下视为儿童患者,在瘢痕疙瘩治疗领域,目前仍没有明确的年龄界限,考虑到本推荐指南主要涉及到抗肿瘤化学药物注射和放射治疗在瘢痕疙瘩治疗和预防中的应用,而这两者对儿童而言是使用禁忌证。故专家组提议将年龄在16岁以下的患者视为儿童患者,尽量避免使用抗肿瘤化学药物治疗和放射治疗。 儿童瘢痕疙瘩的总体治疗原则以阻止或减缓瘢痕疙瘩的增长和缓减患者的痛痒症状为主要目的。若不影响功能,瘢痕疙瘩本身的问题可待患儿年龄增大后采用成人能够承受的治疗方法进行治疗,如手术联合使用药物注射和放化疗等。在手术治疗方面,扩张器的应用或皮瓣供区的处理均可因涉及患儿身体发育的问题而受到限制。 基于这些理由,本推荐指南建议儿童瘢痕疙瘩应该采用硅胶制品、抗瘢痕外用药物和压迫治疗等非手术治疗作为主要的治疗手段,若病情得到缓解和症状改善,则可继续治疗并维持长期的预防瘢痕进展的措施。若治疗无效,可考虑辅以激光、冷冻等+硅胶制剂和压迫疗法。若仍无法控制疾病的进展,对于直径 关于儿童患者瘢痕疙瘩切除后的放射治疗,本推荐指南原则上不建议采用。若患儿瘢痕疙瘩病情严重,进展迅速,先前有治疗和复发史,且常规方法无法控制其复发和增生,手术医师应该请放疗科医师会诊并根据患儿具体情况(如年龄、部位和范围)共同决定是否采用放射治疗,以及放射治疗的剂量和疗程等治疗方案。 关于儿童瘢痕疙瘩非手术治疗的注射药物或术后用于预防复发的注射药物,本推荐指南原则上不建议使用抗肿瘤化学药物,对于难治性和复发性的瘢痕疙瘩,且常规治疗无法控制其生长时,临床医师应根据患儿具体情况(如年龄、部位和范围及剂量控制可行程度)与儿科医师会诊协商决定能否在控制不良反应的前提下,短期并小剂量慎用抗肿瘤化学药物。 9 全身广泛性/弥散性瘢痕疙瘩的治疗 全身广泛性瘢痕疙瘩是指多部位多发类型的瘢痕疙瘩,特别是指全身弥散性瘢痕疙瘩,此类瘢痕疙瘩原则上应该采用非手术治疗方法,包括硅胶制品、外用药物、激光、冷冻和压迫治疗。局部若有感染灶形成,则可考虑局部感染灶切除,术后给予药物注射或放射治疗预防复发。此外,也可考虑采用口服药物治疗。若仍无法控制病情进展,局部放射治疗可能也是一种选择方案,但需避免多部位和大面积的放射治疗。 10 抗肿瘤化学药物治疗和预防瘢痕疙瘩复发 糖皮质激素是瘢痕疙瘩注射治疗的传统药物,目前发表的大量文献表明,单纯注射糖皮质激素复发率高达50%, 且有高达63%的患者注射糖皮质激素后发生不良反应,包括皮肤萎缩、色素减退和毛细血管扩张。 因此,早在2002年的国际指南就指出糖皮质激素需要与其他治疗方法联合应用,包括抗肿瘤化学治疗药物。2014年,国际指南正式推荐5-FU注射作为瘢痕疙瘩治疗的新进展]。2013年,亚洲瘢痕治疗指南也将5-FU注射列入正式推荐的治疗药物。鉴于5-FU的潜在不良反应,国内学者早在2006年正式提出了低浓度5-FU联合糖皮质激素注射治疗瘢痕疙瘩,展示了良好的临床治疗效果和可控的不良反应。该方法自2002年应用至今,经过了数万例患者的临床治疗,证实了其有效性且无明显的不良反应发生,现已成为瘢痕疙瘩的常规临床治疗药物。国内诸多文献报道也显示了5-FU与糖皮质激素联合注射治疗瘢痕疙瘩的有效性和安全性。此外, 国外发表的文献也表明了5-FU联合糖皮质激素的临床疗效远优于单纯的糖皮质激素治疗。除了注射治疗外,5-FU或与糖皮质激素联合使用也被用于预防术后瘢痕再次形成。 基于此,本推荐指南将低浓度5-FU注射或联合糖皮质激素注射作为瘢痕疙瘩非手术治疗的一线治疗方案及预防术后瘢痕疙瘩复发的注射药物。其具体的使用方法、剂量和注意事项如下。 10.1 5-FU单独使用或联合糖皮质激素使用的药物配伍 ⑴单独使用5-FU。5-FU注射液配制的浓度控制在2~5 mg/ml。 抽取0.6 ml 5-FU注射液原液(浓度为25 mg/ml),加入2%利多卡因注射液5.0 ml,充分混匀后可用于治疗和预防瘢痕疙瘩的复发。随着病情的改善,可逐渐降低5-FU的浓度。⑵5-FU与曲安奈德配伍。抽取5.0 ml曲安奈德注射液(浓度为10 mg/ml)中加入5-FU原液0.6 ml,再加入2%利多卡因注射液1.0 ml,混匀后用于治疗和预防瘢痕疙瘩的复发。随着病情的改善,逐渐降低5-FU和激素的浓度。⑶5-FU与得宝松配伍。抽取得宝松注射液(浓度为7 mg/ml)1.0 ml,加入5-FU原液0.1 ml,再加入2%利多卡因注射液0.5 ml,混匀后用于治疗和预防瘢痕疙瘩的复发。随着病情的改善,可逐渐降低5-FU和激素的浓度。⑷药物浓度调整。若出现药物作用抵抗或疗效欠佳时,可以适当增加5-FU的浓度,但浓度应控制在5 mg/ml以下,以避免不良反应和并发症发生。 10.2 5-FU在瘢痕疙瘩治疗中的应用 如表1所示,开始治疗时应该采用原始浓度的5-FU+激素注射。为了减少药物的不良反应,原则上药物注射的频率应该控制在每4周注射1次,当瘢痕趋于平软之后,可将注射频率逐渐改为每6、8或12周1次,避免过度注射导致皮肤萎缩等。此外,瘢痕平软后也可以通过调整药物浓度来避免激素注射导致的不良反应。原则上,以原始药物浓度注射至瘢痕基本平软之后再考虑调整药物浓度和注射频率。此外,5-FU与糖皮质激素间无须形成固定的浓度配比,若充血严重,瘢痕趋于软化和萎缩,可维持较高的5-FU浓度而降低糖皮质激素的浓度。 相对于曲安奈德,得宝松的药物纯度较高、作用相对温和并持续时间较长、较少发生过敏反应,适用于面部、早期和小面积瘢痕疙瘩,有过敏史及儿童患者使用。对于较为严重的瘢痕疙瘩,曲安奈德能取得更快的治疗效果。 10.3 5-FU在瘢痕疙瘩复发的预防和治疗中的应用 术后瘢痕疙瘩的预防原则上采用单纯的5-FU在术区皮下注射,可采用原始浓度(25 mg/ml 5-FU 0.6 ml +2%利多卡因5.0 ml)。原则上,每4周注射1次,连续注射3次后无复发者可将注射频率逐渐改为每6、8或12周1次,并调整5-FU的药物浓度。若出现局部瘢痕增生,则参照瘢痕疙瘩治疗方法进行注射治疗,并根据病情改善程度及时调整注射频率和药物浓度。 10.4 5-FU及糖皮质激素注射治疗中的注意事项⑴明确药物注射治疗的禁忌证。5-FU注射禁忌证包括:儿童、近期准备生育的(男女性)患者、肝肾等重要脏器功能损害者、造血系统疾病和骨髓抑制者。糖皮质激素禁忌证包括:高血压、内分泌紊乱、肝肾等重要脏器功能损害者和近期备孕的患者。注射激素导致严重痤疮、毛囊炎等皮损者也是激素注射的禁忌证。⑵药物注射后不良反应的防治。建议接受5-FU联合糖皮质激素注射的患者应在治疗前和治疗后定期行血常规检测,监控白细胞数量等造血系统的改变。若药物注射后出现痤疮、月经失调、钠水储留、骨质疏松、抵抗力下降和柯兴氏综合征等内分泌紊乱相关症状和体征,需停用糖皮质激素。若出现白细胞减少等造血系统指标改变、严重脱发、胃肠道反应、肝、肾功能受损等,需停用5-FU。使用5-FU治疗的患者需被告知治疗期间不得备孕和生育,直至停药6个月之后;治疗期间若意外怀孕则不建议继续妊娠过程。 11 手术治疗瘢痕疙瘩 关于瘢痕疙瘩治疗的首选方法,在2002年版的国际指南中,将硅胶制剂作为一线的治疗方法;2014年版的指南将硅胶制剂+瘢痕内糖皮质激素注射作为小型瘢痕疙瘩(充血隆起)的一线治疗方法,糖皮质激素注射作为大型瘢痕疙瘩(暗色隆起)的一线治疗药物,无效时再考虑与5-FU联合注射和手术治疗。在本推荐指南中,专家组根据我国临床实践经验和大量的临床治疗结果及相关文献,认为应当在采取预防瘢痕疙瘩术后复发措施的条件下,早期采用以手术治疗为主的综合治疗方案治疗瘢痕疙瘩。故本推荐指南建议将手术治疗作为中、大型瘢痕疙瘩治疗的一线治疗方法,因为:⑴以5-FU为基础的抗肿瘤化学治疗药物以及放射治疗的应用可有效控制瘢痕疙瘩切除术后的瘢痕复发。⑵采用手术切除疙瘩组织可将“瘢痕疙瘩治疗”模式转化为“瘢痕疙瘩复发预防”模式,后者较前者更为有效、疗程明显缩短、药物不良反应明显减少、复发率明显降低。专家组的临床经验表明,手术+放化疗、其他综合治疗措施以及定期随访和早期干预可有效控制术后瘢痕疙瘩的复发。 12 放射治疗瘢痕疙瘩 如前所述,瘢痕疙瘩具有侵袭正常组织、药物耐药性[37]和治疗后高复发率等肿瘤类疾病的特征[1]。放射治疗是肿瘤特别是恶性肿瘤的常规治疗方法,但高剂量放射治疗具有形成继发性组织癌变的可能性。近年来的文献报道显示,在控制放射剂量的条件下,放射治疗的应用可有效预防术后瘢痕的复发并具有较好的安全性[38]。国外的文献报道也表达了相同的观点[39]。因此,本推荐指南推荐将放射治疗作为瘢痕疙瘩切除后预防复发的一线治疗方法,并就放射 治疗在瘢痕疙瘩治疗中的应用提出如下共识。 12.1 放射源的选择 鉴于瘢痕疙瘩的预防属于浅层放射治疗,常用的放射源包括加速器产生的电子线、浅层X射线和同位素。由于同位素皮肤穿透能力有限,加上广为报道的同位素放射治疗导致的放射性皮炎和色素减退等不良反应,专家组推荐低能量电子线(6-7MeV)和低能量X线(软X线)作为主要的2种放射源。电子线设备昂贵,但具有较好的精准控制照射深度的能力,可有效避免重要部位的深层组织被照射。浅层X线放射治疗设备简单、操作易行、费用较低,可达到放射治疗预防复发的目的,便于基层单位开展相关的工作。 12.2 放射治疗时间的选择 瘢痕疙瘩术后最佳的开始照射时间尚无定论,但根据国内外的文献报道和专家组的临床实践经验,就不同的应用方面做如下推荐:⑴单纯瘢痕疙瘩切除术后复发的预防。建议在术后24 h内给予放射治疗,最迟不能超过48 h。⑵中、大型瘢痕疙瘩切除后采用邻近带蒂皮瓣修复。建议在术后24 h内给予放射治疗,最迟不能超过48 h。⑶超大型瘢痕疙瘩切除后需要植皮修复。国内学者报道可在术前1 d行放射治疗,皮片存活后(术后7 d)行第2次放射治疗。⑷超大型瘢痕疙瘩切除及游离皮瓣修复。建议待皮瓣稳定和可避免皮瓣危象的基础上再实施放射治疗。⑸皮瓣供区。直接缝合的皮瓣供区可在术后24 h内给予放射治疗,最迟不超过48 h。⑹皮片供区。待创面愈合后给予放射治疗,剂量应适当减小。 12.3 放射剂量及模式的选择 目前有关预防术后瘢痕疙瘩复发的合适放射剂量尚无定论,取决于治疗的有效性和潜在不良反应之间的利弊权衡。一般认为,生物有效剂量(biological effective dose, BED),而不是物理剂量,是决定放射线生物作用的主要指标。有文献报道认为BED>30 Gray 可将瘢痕疙瘩的复发率降低到10%以下。EBD取决于物理剂量、放射治疗的分割方式和所完成的时间。经典的放射治疗理论认为,在同样治疗效果时,分次照射比单次照射更能保护周围正常组织。本推荐指南认为,预防术后瘢痕疙瘩复发应该着重于综合治疗措施的应用,如放化疗、抗张、抗血管生成和外用药物及硅胶制剂的联合应用,而不应仅靠增大放射剂量这一单因素来降低复发率。从减少放射治疗不良反应发生率和预防并发症角度(如癌变)考虑,需要对放射的物理剂量总量加以严格控制,并尽量采用多次分割模式来减少对正常组织的损伤。专家组根据我国的临床实践经验和相关文献报道推荐以下 2种放射治疗模式:⑴多次分割模式。总量控制在17.5~20.0 Gray,分4、5次完成,1次/d。⑵少分割模式。总量为18.0 Gray, 分2次完成,每次间隔1周。 以上2种模式中,第1种是传统的瘢痕疙瘩术后放射治疗模式,已经在临床实践和国内外文献中证实了其有效性和安全性。专家组比较倾向于推荐第1种传统的模式。但国内外近年来的文献也有报道第2种模式,认为疗效更佳,可尝试用于难治性和高复发率的瘢痕疙瘩术后复发的预防[44]。2种放射治疗模式间的差异有待于在今后的临床实践中进一步加以证实。放射治疗专家建议以上2种模式均可采用电子线的放射治疗;但低能量X线浅层放射治疗仅适用于多次分割模式,不得用于少分割的放射治疗模式。 12.4 放射治疗安全性的注意事项 ⑴照射过程中需要对非照射部位给予有效的屏蔽,只在手术切口的上、下、左、右各放开1.0 cm。在实施电子线放射治疗时,可通过置放皮肤等效物来严格控制放射的皮肤及皮下组织射线深度。⑵避免对大面积瘢痕或术后伤口部位皮肤进行照射,以免导致过大的辐射体积效应。同理,一般不提倡多处瘢痕同时照射。 ⑶原则上避免在同一部位实施重复放射治疗,已放射治疗和拟放射治疗的剂量以及两次放射治疗的间隔期都是再次放射治疗安全性的重要考量因素,需经放射治疗科医师会诊共同确定治疗方案。⑷贴近骨面或皮下神经部位的伤口,需要限制放射剂量并严格精准控制射线照射深度(如采用电子线放射治疗),以防深部功能性组织受到放射性损伤。⑸甲状腺、性腺和胸腺部位应禁用放射治疗。乳腺、腮腺和关节部位原则上也不应实施放射治疗;若有必要,需要严格控制放射治疗的深度,使射线深度精准控制在皮肤和皮下范围内。下腹部和耻骨部瘢痕疙瘩慎用低能量X线浅层放射治疗。⑹原则上避免对16岁以下患儿实施放射治疗;若有必要,需与放射治疗科医师配合确保治疗过程的生物安全性。⑺所有治疗均需与放射科医师合作,根据患者的具体情况制定出个性化的放射治疗计划,严防放射治疗不良反应和并发症的出现。 13 放化疗结合在预防和治疗术后瘢痕疙瘩复发中的应用 目前尚无任何一种放射治疗模式可以完全控制瘢痕疙瘩的复发,且同一部位反复放射治疗可能导致皮肤癌变。而抗肿瘤化学药物在瘢痕疙瘩治疗中的应用,特别是低浓度5-FU的使用,提供了一种不良反应可控、可反复实施的瘢痕疙瘩治疗方法。有文献也报道了放化疗联合应用对预防术后瘢痕疙瘩复发具有更好的疗效。因此,本推荐指南推荐将放化疗联合应用于术后瘢痕疙瘩的预防和治疗。原则上,瘢痕疙瘩切除术后,应该实施放射线照射作为一线的预防措施。如果在放射治疗后仍然出现术区痛痒、局部充血等症状,可采用单纯5-FU局部注射;若出现局部充血和组织增生时,可采用5-FU+糖皮质激素联合注射治疗复发的瘢痕疙瘩,直至完全控制复发。 14 瘢痕疙瘩外用药、口服药和其他辅助疗法的应用 作为综合治疗的一部分,硅胶制剂在预防和治疗瘢痕疙瘩中具有明确的作用,并在2002年版和2014年版的国际指南中均有推荐。本推荐指南建议将硅胶制剂主要用于一线治疗(手术、药物注射及放射治疗)后瘢痕疙瘩复发的预防上,包括硅凝胶和硅胶膜,如果能配合加压治疗则可获得更好的疗效。对于早期和微小型的瘢痕疙瘩(如仅以充血平软的瘢痕为主要特征)或儿童瘢痕疙瘩,硅胶制剂可考虑作为一线治疗方案,若无效应该尽快采用推荐的一线治疗方法。 外用药物在瘢痕疙瘩治疗中可改善痛痒症状和预防复发,如激素类药物、积雪苷类药物和洋葱提取物类药物。有文献报道积雪苷片和曲尼司特胶囊作为口服药被用于瘢痕疙瘩的治疗。 15 新兴抗瘢痕治疗和传统治疗方法 随着研究的进展,更多的科学证据表明,遗传因素、信号通路异常、自身免疫疾病、生长因子和免疫炎症因子异常表达等在瘢痕疙瘩发病机制中起着重要的作用,由此也将催生出免疫治疗、靶向药物治疗、基因治疗、新兴抗肿瘤治疗措施等在瘢痕疙瘩中的应用。这些最新的治疗手段仍需临床试验和长期随访的结果来验证其有效性和安全性,故不在本推荐指南的推荐范围内。 光电治疗特别是染料脉冲激光在抑制或减少瘢痕疙瘩血供或充血方面有着重要的应用前景,被写入了国际瘢痕指南的共识部分。点阵激光、光动力治疗及光纤治疗也有望应用于瘢痕疙瘩治疗,但其长期治疗效果及对瘢痕疙瘩复发的利弊等仍待进一步地研究,故原则上不在此版的指南推荐范围内,留待后续添加。 冷冻治疗和同位素等传统的治疗方法因现有的方法能够更好地替代这些传统疗法,故除特殊情况外也不在本指南推荐范围内。
面部消瘦、缺少脂肪的人面容憔悴,显得很老,通过从腹部或大腿抽吸多余脂肪,将其移植到面部凹陷的地方,增加面部立体感,改善面部轮廓,需要的部位面部脂肪填充让其得到很好的效果。 从腹部或大腿内侧等地方抽取脂肪,将取出来的脂肪用离心机做离心处理,然后注入到面部所需部位。麻醉采用局部麻醉或神经阻滞麻醉,可重复2~3次移植,手术后1~2周后消肿,不影响正常工作生活。 适应症 1、 面部脂肪少,过于消瘦; 2、 面部不对称; 3、 颧弓下方由于脂肪缺少部位; 4、 颞部(太阳穴)凹陷; 5、 脸部轮廓过于平坦,缺乏立体感; 6、 面颊凹陷; 7、 额头过窄或过平; 8、 鼻唇沟过于凹陷; 自体脂肪由于是自己的组织,不会发生排异反应,可以多次抽取,增加了脸部的容积,增加了脸部的丰满度,会让面容更加的年轻、更加的自然。 手术风险 自体脂肪颗粒注射移植丰面颊由于需要从受术者本身取脂肪颗粒,所以副作用相对较多,具体如下: 1. 感染:一般于5-7天后出现,一旦发生感染需及时就医。 2. 血肿:手术中有出血的可能,若凝血功能因手术中伤及小血管发生障碍即会形成血肿,术前和术后禁用抗凝血药物。 3. 瘙痒:术后可能会有瘙痒感,不是经常发生,而且会逐渐消退。 4. 皮肤瘀斑:抽吸后局部潜在的创面较大,腔隙过多均会造成血液渗出。 5. 皮肤坏死:手术可能会导致局部皮肤坏死。 6. 局部皮肤凹凸不平:一般术后3-6个月可自行调节,若还未完善应入院予以矫正治疗。 7. 吸脂后皮下积液:由于静脉回流不畅导致。 8. 脂肪瘤形成:由于皮下堆积了脂肪细胞。 9. 脂肪液化:注入脂肪组织过多,或注入后脂肪组织自然聚集成块,导致注入的脂肪未能成活,造成脂肪的坏死、液化。发生脂肪液化,需到医院穿刺抽出液体,或负压引流。 10. 脂肪吸收:脂肪颗粒移植后部分会被组织吸收,需要多次植入才能达到较好的效果。
腋臭又名狐臭、臭汗症等,是由患者腋窝、外阴,口角等部位的大汗腺排泄的汗液,经皮肤表面的细菌分解,产生不饱和脂肪酸而发出臭味。其和狐狸肛门排出的气味相似,所以常称为狐臭。 临床表现 本症表现汗多而且异味重,故易导致各种细菌滋长,及其他各种皮肤疾病。 由于黄色人种的体味(狐臭)极轻,一旦谁的体味较重(狐臭明显),周围的人就感觉特别刺鼻,而且普遍认为是一种疾病。患有狐臭,会因此形成较重的心理负担,影响婚姻、就业、升学、交友等。很多患者因此造成性格、思维的不正常,狐臭就真的变成了一种疾病心理疾病。 常规的治疗方法: 1、加强局部的清洁,保持局部干爽。 2、局部使用止汗芳香剂,定时擦洗、擦药可以暂时缓解狐臭。 3、腋部激光治疗,只可治疗轻症,并有腋部形成瘢痕的分险。 4、腋部肉毒素注射,作用维持半年左右,需多次治疗。 5、腋部手术治疗,目前主要的治疗方法,就是在腋窝处做小切口,将腋下顶浆腺剥除。术后加压包扎,治愈率可达到百分之九十左右。术后手术切口隐藏于腋窝皱褶里,无明显手术痕迹。 预防 腋臭患者日常生活中要做到 1.注意个人卫生,勤沐浴、勤换衣。 2.衣着要透气凉爽,出汗后及时擦干,并外用爽身粉、外用药物。 3.忌辛辣刺激食物,戒烟戒酒。 4.每天用肥皂水清洗几次,破坏细菌生长环境。 5.要保持心情开朗,且不宜做剧烈运动。
1、重睑术手术当日伤口会有些疼痛,但随着时间的推移会逐渐减轻。病人不要急于吃去痛片,因为阿斯匹林类药物会加重伤口出血,做重睑切开术后的病人,术后5~7天拆线。有时拆线后伤口内会留有极小的线头,随着时间的推移,线头会慢慢地顶出来或自行吸收,所以这是重睑术后护理特别提示的。 2、重睑术后护理应预防伤口出血、淤血或血肿。如果重睑术手术中损伤了小血管或术中止血不彻底,术后眼睛遭到外部撞击,激烈运动或变化无常的情绪都会引起伤口出血、淤血或血肿。为防止上述并发症的发生,可对局部伤口加压包扎或用冰袋冷敷,但压力不宜大,以免损伤眼睛。重睑术术后一旦发生出血不止和严重血肿,应及时到医院复诊,这对重睑术后护理十分重要的。 3、重睑术后护理应保持伤口清洁,防止感染。重睑术后的伤口清洁是很重要的,如果伤口不干净,很容易发生感染,导致伤口疤痕的形成。所以重睑术术后洗脸时注意不要打湿伤口。手术后1~2天可摘掉眼睛上包扎的敷料,如果伤口上有血痂或分泌物,可用无菌盐水或医用酒精擦拭。 4、安静舒适的环境休养对重睑术后护理也是是否重要的。室内空气要清新流通并保持一定温度。在饮食上增加蛋白质的摄取量,同时多吃水果和新鲜蔬菜。重睑术后1周内不要看电视、报纸,卧床休息时最好半卧位(把枕头垫高),以免眼睛过度疲劳或头部位置过低而加重伤口肿胀。
做完双眼皮手术,因个体差异及术式的不同消肿的速度也存在差异。全切双眼皮:恢复时间1-3个月。 埋线双眼皮:适合上睑眶隔脂肪少、皮肤薄且弹性好的人。无需拆线,恢复时间在2周至4周左右。 如何加快消肿的速度 1.术后72小时内可以给予冰敷,72小时后可以给予热敷; 2.术后,要按时换药; 3.术后尽量清淡饮食,避免辛辣刺激食物和油炸食品。 4.术后第4天可以适当增加眼部运动量,多眨眼; 5.术后睡觉时适当抬高枕头高度。
痤疮是一种好发于青春期并主要累及面部的毛囊皮脂腺单位慢性炎症性皮肤病,中国人群截面统计痤疮发病率为 8.1%。 但研究发现超过 95%的人会有不同程度痤疮发生,3%~7%痤疮患者会遗留瘢痕, 给患者身心健康带来较大影响。临床医师对痤疮治疗的选择存在很大差异,有些治疗方法疗效不肯定,缺乏循证医学证据支持,个别方法甚至对患者造成损害。制定一套行之有效的痤疮治疗指南给各级临床医师提供诊疗指导、规范其治疗是非常必要的。当然,指南不是一成不变的,随着新的循证医学证据和医药技术的发展,痤疮治疗指南还需与时俱进,定期更新。本指南是在2014 版中国痤疮治疗指南基础上,根据使用者反馈、国内外痤疮研究进展及专家经验进行了修订。 1 痤疮的发病机制 痤疮发病机制仍未完全阐明。遗传背景下激素诱导的皮脂腺过度分泌脂质、毛囊皮脂腺导管角化异常、痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物增殖及炎症和免疫反应等与之相关。遗传因素在痤疮尤其是重度痤疮发生中起到了重要作用;雄激素是导致皮脂腺增生和脂质大量分泌的主要诱发因素 , 其他如胰岛素样生长因子-1(IGF-1)、胰岛素、生长激素等激素也可能与痤疮发生有关;皮脂腺大量分泌脂质被认为是痤疮发生的前提条件,但脂质成分的改变如过氧化鲨烯、蜡酯、游离脂肪酸含量增加,不饱和脂肪酸比例增加及亚油酸含量降低等也是导致痤疮发生的重要因素;痤疮丙酸杆菌等毛囊微生物通过天然免疫和获得性免疫参与了痤疮的发生发展。毛囊皮脂腺导管角化异常、炎症与免疫反应是痤疮的主要病理特征,且炎症反应贯穿了疾病的全过程。 毛囊微生物和/或异常脂质通过活化 Toll 样受体(TLRs)进而产生白细胞介素(IL)-1α 及其他有关炎症递质,IL-1α 目前认为是皮脂腺导管角化及微粉刺和粉刺形成的主要因素;随着疾病发展,脂质大量聚集导致嗜脂及厌氧的痤疮丙酸杆菌进一步增殖,获得性免疫被激活。不断加重的炎症反应诱发毛囊壁断裂,脂质、微生物及毛发等进入真皮,产生异物样反应。痤疮皮损消退后常遗留红斑、色素沉着及瘢痕形成,这与痤疮严重度、个体差异或处理不当密切相关。 2 痤疮的分级 痤疮分级是痤疮治疗方案选择及疗效评价的重要依据。目前国际上有多种分级方法,本指南主要依据皮损性质将痤疮分为 3 度、4 级,即:轻度(Ⅰ级):仅有粉刺;中度(Ⅱ级):有炎性丘疹;中度(Ⅲ级):出现脓疱;重度(Ⅳ级):有结节、囊肿。 3 痤疮的外用药物治疗 外用药物治疗是痤疮的基础治疗,轻度及轻中度痤疮可以以外用药物治疗为主,中重度及重度痤疮在系统治疗的同时辅以外用药物治疗。 3.1 维A酸类药物 作用机制:外用维 A 酸类药物具有改善毛囊皮脂腺导管角化、溶解微粉刺和粉刺、抗炎、预防和改善痤疮炎症后色素沉着和痤疮瘢痕等作用。此外,还能增加皮肤渗透性,在联合治疗中可以增加外用抗菌及抗炎药物的疗效。 适应证及药物选择: 外用维 A 酸类药物可作为轻度痤疮的单独一线用药,中度痤疮的联合用药以及痤疮维持治疗的首选。常用药物包括第一代的全反式维 A 酸和异维 A 酸及第三代维 A 酸药物阿达帕林和他扎罗汀。阿达帕林具有更好的耐受性,通常作为一线选择。 使用方法及注意事项:建议睡前在痤疮皮损处及好发部位同时应用;药物使用部位常会出现轻度皮肤刺激反应如局部红斑、脱屑,出现紧绷和烧灼感,但随着使用时间延长往往可逐渐耐受,刺激反应严重者建议停药;此外,维 A 酸药物存在光分解现象(主要是一代维 A 酸)并可能增加皮肤敏感性,部分患者在开始使用 2~4 周内会出现短期皮损加重现象,采取较低起始浓度(如果有可选择浓度)、小范围试用、减少使用次数以及尽量在皮肤干燥情况下使用等措施,有助于增加患者依从性及避免严重刺激反应的发生;同时配合使用皮肤屏障修复剂并适度防晒。 3.2 抗菌药物 3.2.1 过氧化苯甲酰 过氧化苯甲酰可缓慢释放出新生态氧和苯甲酸,具有杀灭痤疮丙酸杆菌、抗炎及轻度溶解粉刺作用,该药目前尚无针对痤疮丙酸杆菌的耐药性出现,可作为炎性痤疮首选外用抗菌药物,可以单独使用,也可联合外用维 A 酸类药物或外用抗生素使用。 药物有 2.5%~10%不同浓度及洗剂、乳剂或凝胶等不同剂型可供选择。使用中可能会出现轻度刺激反应,建议从低浓度开始及小范围试用。药物对衣物或者毛发具有氧化漂白作用,应尽量避免接触。另外,过氧化苯甲酰释放的氧自由基可以导致全反式维 A 酸失活,二者联合使用时建议分时段外用。 3.2.2 抗生素 具有抗痤疮丙酸杆菌和抗炎作用的抗生素可用于痤疮的治疗。常用外用抗生素包括红霉素、林可霉素及其衍生物克林霉素、氯霉素、氯洁霉素及夫西地酸等。外用抗生素由于较少出现刺激反应,理论上适用于丘疹、脓疱等浅表性炎性痤疮皮损,但由于外用抗生素易诱导痤疮丙酸杆菌耐药,故不推荐作为抗菌药物的首选,不推荐单独或长期使用,建议和过氧化苯甲酰、外用维 A 酸类或者其他药物联合应用。 3.3 其他 不同浓度与剂型的壬二酸、氨苯砜、二硫化硒、硫磺和水杨酸等药物具有抑制痤疮丙酸杆菌、抗炎或者轻微剥脱作用,临床上也可作为痤疮外用药物治疗的备选。 4 痤疮的系统药物治疗 4.1 抗菌药物 针对痤疮丙酸杆菌及炎症反应选择具有抗菌和抗炎作用的抗菌药物是治疗中重度及重度痤疮常用的系统治疗方法。规范抗菌药物治疗痤疮十分重要,不仅要保证疗效,更要关注耐药性的产生,防止滥用。 适应证:中重度痤疮患者首选及中度痤疮外用治疗效果不佳的备选治疗方法;炎症反应严重的重度痤疮患者早期可先使用抗菌药物,再序贯使用口服维 A 酸类药,或维 A 药酸类药疗效不明显时可改用抗菌药物治疗;痤疮变异型如暴发性痤疮或聚合性痤疮的早期治疗。 药物选择:选择口服的抗生素治疗痤疮基于以下4 个条件:对痤疮丙酸杆菌敏感;兼有非特异性抗炎作用;药物分布在毛囊皮脂腺单位中浓度较高;不良反应小。首选四环素类药物如多西环素、米诺环素等。四环素类药不能耐受或有禁忌证时,可考虑用大环内酯类如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等代替。磺胺甲?唑-甲氧苄啶(复方新诺明)也可酌情使用。避免选择 β-内酰胺类、 头孢菌素类和喹诺酮类等抗菌药物。四环素口服吸收差,耐药率高,应优先选择多西环素和米诺环素。米诺环素在组织中药物浓度高,耐药发生率低。痤疮复发时,应选择既往治疗有效的抗菌药物,避免随意更换。 剂量和疗程:使用抗生素治疗痤疮应规范用药的剂量和疗程。 剂量:多西环素 100~200 mg/d(通常 100 mg/d),米诺环素 50~100 mg/d,红霉素 1.0 g/d。 疗程建议不超过 8 周。 注意事项: 避免单独使用; 治疗 2~3 周后无效时要及时停用或换用其他治疗;要保证足够的疗程,并避免间断使用,不可无原则地加大剂量或延长疗程,更不可以作为维持治疗甚至预防复发的措施;联合外用维 A 酸类药物或过氧化苯甲酰可有效提高疗效并减少痤疮丙酸杆菌耐药性产生;有条件联合光疗或其他疗法,可减少抗菌药物的使用;治疗中要注意药物不良反应,包括较常见的有胃肠道反应、药疹、肝损害、光敏反应、色素沉着和菌群失调等,特别是四环素类药物。少数患者在口服米诺环素时可出现前庭受累(如头晕、眩晕),罕见狼疮样综合征和良性颅内压增高症(如头痛等),发生后应及时停药。四环素类药物不宜与口服维 A 酸类药物联用,以免诱发或加重良性颅内压增高。四环素类药物不宜用于孕妇、哺乳期妇女和 8 岁以下的儿童,此时可考虑用大环内酯类抗生素代替。 4.2 维A酸类 口服维 A 酸类药物具有显著抑制皮脂腺脂质分泌、调节毛囊皮脂腺导管异常角化、改善毛囊厌氧环境从而减少痤疮丙酸杆菌繁殖、以及抗炎和预防瘢痕形成等作用,是目前针对痤疮发病 4 个关键病理生理环节唯一的口服药物。 适应证:结节囊肿型重度痤疮的一线治疗药物;其他治疗方法效果不好的中度或中重度痤疮替代治疗;有瘢痕或瘢痕形成倾向的痤疮患者需尽早使用;频繁复发的痤疮其他治疗无效;痤疮伴严重皮脂溢出;轻中度痤疮但患者有快速疗效需求;痤疮变异型如暴发性痤疮和聚合性痤疮,可在使用抗菌药物和糖皮质激素控制炎症反应后应用。 药物选择:目前系统用维 A 酸类药物包括口服异维 A 酸和维胺酯。 异维 A 酸是国内外常规使用的口服维 A 酸类药物,可作为首选,通常 0.25~0.5 mg/kg·d作为起始剂量,之后可根据患者耐受性和疗效逐渐调整剂量, 重度结节囊肿性痤疮可逐渐增加至 0.5~1.0 mg/kg·d。 维胺酯是我国自行研制生产的第一代维 A 酸类药物,每次 50 mg,每日 3 次。 两种药物均需与脂餐同服,以增加其口服吸收的生物利用度。疗程视皮损消退的情况及服用剂量而定,通常应不少于 16 周。 一般 3~4 周起效,在皮损控制后可以适当减少剂量继续巩固治疗 2~3 个月或更长时间。 注意事项:异维 A 酸不良反应常见,但停药后绝大多数可恢复,严重不良反应少见或罕见。最常见的不良反应是皮肤黏膜干燥,建议配合皮肤屏障修复剂使用。口唇干燥在皮肤黏膜反应中最为常见,但这也是判定药物剂量的有效指标。较少见反应包括肌肉骨骼疼痛、血脂升高、肝酶异常及眼睛干燥等,通常发生在治疗最初2 个月,肥胖、血脂异常和肝病患者应慎用,必要时定期检测肝功能和血脂。青春期前长期使用有可能引起骨骺过早闭合、骨质增生、骨质疏松等,故12 岁以下儿童尽量不用。 异维 A 酸有明确的致畸作用,育龄期女性患者应在治疗前 1 个月、治疗期间及治疗结束后3个月内严格避孕。异维 A 酸与抑郁或自杀倾向之间的关联性尚不明确,已经存在明显抑郁症状或有抑郁症的患者谨用。部分患者在使用 2~4 周时会出现皮疹短期加重现象,通常为一过性,反应严重者需要减量甚至停药。维胺酯不良反应类似于异维 A 酸,但相对较轻。 4.3 激素治疗 4.3.1 抗雄激素治疗作用机制:雄激素是痤疮发生中最重要的内源性因素,抗雄激素药物可以通过抑制雄激素前体生成或作用于皮肤内雄激素代谢酶和雄激素受体,进而减少或拮抗雄激素活性作用而减少皮脂腺分泌脂质和改善痤疮。常用抗雄激素药物主要包括雌激素、孕激素、螺内酯及胰岛素增敏剂等。 适应证为女性痤疮患者:伴有高雄激素表现的痤疮,如皮损分布于面中部下 1/3,可伴月经不规律、肥胖、多毛、显著皮脂溢出、雄激素性脱发等;女性青春期后痤疮;经前期明显加重的痤疮;常规治疗如系统抗生素甚至系统用维 A 酸治疗反应较差,或停药后迅速复发者。 药物选择:雌激素与孕激素:雌激素和部分孕激素具有拮抗雄激素的作用,但通常使用二者混合的复方制剂(短效避孕药),常用的包括 2 mg 醋酸环丙孕酮和0.035 mg 炔雌醇、屈螺酮 3 mg 和炔雌醇 0.03 mg 以及屈螺酮 3 mg 和炔雌醇 0.02 mg 等。 口服避孕药的起效时间需要 2~3 个月,疗程建议在 6 个月以上。 不良反应:少量子宫不规律出血、乳房胀痛、恶心、体重增加 、静脉和动脉血栓、出现黄褐斑等。 在经期的第 1 天开始服药有利于减少子宫出血。含屈螺酮成分的药物可减少体重增加风险。服药期间要注意防晒,以减少黄褐斑的发生。禁忌证:家族血栓史,肝脏疾病,吸烟者。 相对禁忌证:哺乳期,高血压,偏头痛,恶性肿瘤。有糖尿病,凝血障碍和有乳腺癌风险的患者也尽量避免使用; 螺内酯:推荐剂量 60~200 mg/d。 疗程为 3~6 个月。不良反应包括高钾血症、月经不调(发生几率与剂量呈正相关)、胃肠道反应包括恶心、呕吐、厌食和腹泻,嗜睡、疲劳、头晕、头痛。有致畸作用,孕妇禁用;胰岛素增敏剂:胰岛素增敏剂如二甲双胍具有改善胰岛素抵抗、减少 IGF-1 及其诱导的雄激素生成,对于伴多囊卵巢综合征、肥胖、胰岛素抵抗或高胰岛素血症的痤疮患者,可以用于辅助治疗。 4.3.2 糖皮质激素 生理剂量糖皮质激素可反馈性抑制肾上腺源性雄激素前体分泌;中小剂量糖皮质激素具有抗炎作用,适用于重度炎性痤疮的早期治疗。推荐使用方法:针对暴发性痤疮、聚合性痤疮及较重炎症反应的重度痤疮,选择泼尼松 20~30 mg/d 或等量地塞米松治疗,疗程不超过 4 周,并联合口服异维 A 酸治疗;严重的经前期加重痤疮,泼尼松 5~10 mg/d 或等效地塞米松经前 7~10 d 开始每晚服用一次至月经来潮为止,不超过 6 个月。 应避免长期大剂量使用糖皮质激素,以免发生相关不良反应。 5 物理与化学治疗 物理与化学治疗主要包括光动力、红蓝光、激光与光子治疗、化学剥脱治疗等,作为痤疮辅助或替代治疗以及痤疮后遗症处理的选择。 5.1 光动力和红蓝光 外用 5-氨基酮戊酸可富集于毛囊皮脂腺单位,并代谢生成光敏物质原卟啉Ⅸ,经红光(630 nm)或蓝光(415 nm) 照射后发生光化学反应, 具有抑制皮脂分泌、杀灭痤疮丙酸杆菌、免疫调节、改善皮脂腺导管角化及预防或减少痤疮疤痕作用,光动力疗法可作为中重度或重度痤疮在系统药物治疗失败或患者不耐受情况下的替代选择方法;此外,单独蓝光照射有杀灭痤疮丙酸杆菌及抗炎作用,单独红光照射具有组织修复作用, 可作为中度痤疮的备选治疗。 5.2 激光与强脉冲光 多种近红外波长激光如 1320 nm 激光 、1450 nm 激光和 1550 nm 激光有助于抑制皮脂腺分泌及抗炎作用;强脉冲光和脉冲染料激光可以帮助炎症性痤疮后期红色印痕消退。 非剥脱性点阵激光 (1440 nm 激光、1540 nm 激光和 1550 nm 激光)和剥脱性点阵激光(2940 nm 激光、10600 nm 激光)对痤疮瘢痕有一定改善。临床应用时建议选择小光斑、较低能量以及低点阵密度的多次治疗。 5.3 射频 点阵射频和微针点阵射频对于痤疮瘢痕的改善有一定效果,对亚洲人种还可以减少治疗中色素沉着的风险。 5.4 化学剥脱治疗 浅表化学剥脱术主要包括果酸、水杨酸及复合酸等,具有降低角质形成细胞的粘着性、加速表皮细胞脱落与更新、刺激真皮胶原合成和组织修复和轻度抗炎作用,减少痤疮皮损同时改善皮肤质地,临床上可用于轻中度痤疮及痤疮后色素沉着的辅助治疗。 6 特殊人群的痤疮治疗 6.1 儿童痤疮 发生在青春期前痤疮根据年龄分为新生儿痤疮( 出生数周内 )、 婴儿痤疮 (3~6 月 )、 儿童痤疮 (1~7岁)及青春早期痤疮(8~12 岁)。 新生儿痤疮受母体激素影响产生,随着激素消退可自行消退;婴儿痤疮和儿童痤疮需要仔细查找内分泌疾病。针对 12 岁以下儿童痤疮 ,美国食品与药品监督管理局 (FDA)批准 2.5% 过氧化苯甲酰 /1% 阿达帕林凝胶组合可用于≥9 岁的患儿,0.05%维 A 酸凝胶可用于≥10 岁的患儿。 所有其他外用维 A 酸类药物均可用于≥12 岁的患者。系统抗生素可选择大环内酯类类如红霉素或阿奇霉素,避免系统使用四环素类抗生素;12 岁以下儿童也尽量不用口服维 A 酸类药物。 6.2 妊娠或哺乳期痤疮 妊娠或哺乳期痤疮治疗应以外用药物为主。 6.2.1 备孕女性痤疮 距离妊娠前 3个月以上一般可安全用药, 口服维 A 酸药物治疗前 1 个月到治疗停药后 3 个月内应严格避孕。 6.2.2 妊娠期痤疮 轻度痤疮:外用维A酸类药物应避免 (妊娠分级 C-X),过氧化苯甲酰可以小面积谨慎使用(妊娠分级 C),外用壬二酸和克林霉素是安全的(妊娠分级 B); 中度及中重痤疮:外用为主,必要时可配合短期口服大环内酯类抗生素(尽可能避开妊娠期前 3 个月),四环素类(妊娠分级 D)禁用。重度痤疮:除按照上述轻、中度和中重度痤疮外用或系统治疗外,严重的患者可以考虑短期系统使用泼尼松治疗。 6.2.3 哺乳期痤疮[20]外用过氧化苯甲酰和壬二酸可以使用;系统用大环内酯类抗生素可短期使用;克林霉素哺乳期可用,但口服可引起婴儿消化系统不良反应;美国儿科学会(AAP)及世界卫生组织(WHO)认为四环素类抗生素哺乳期可用,但建议不超过 3 周。 7 痤疮的中医中药治疗 7.1 内治法 应根据发病时间长短,皮损形态等不同表现分型论治,随证加减。 肺经风热证:皮损以红色或皮色丘疹、粉刺为主,或有痒痛,小便黄,大便秘结,口干;舌质红,苔薄黄,脉浮数。 相当于痤疮分级中的 1、2 级。 治法应疏风宣肺,清热散结,方药为枇杷清肺饮或泻白散加减,中成药可选栀子金花丸等。 脾胃湿热证:皮损以红色丘疹、脓疱为主,有疼痛,面部、胸部、背部皮肤油腻;可伴口臭、口苦,纳呆, 便溏或粘滞不爽或便秘,尿黄;舌红苔黄腻,脉滑或弦。相当于痤疮分级中的 2、3 级。 治法应清热利湿,通腑解毒,方药为茵陈蒿汤或芩连平胃散加减。便秘者可选用中成药连翘败毒丸、防风通圣丸、润燥止痒胶囊等;便溏者可选用中成药香连丸、参苓白术散等。 痰瘀凝结证:皮损以结节及囊肿为主,颜色暗红,也可见脓疱,日久不愈;可有纳呆、便溏,舌质淡暗或有瘀点,脉沉涩。 相当于痤疮分级中的 4 级。 治法应活血化瘀,化痰散结,方药为海藻玉壶汤或桃红四物汤合二陈汤加减,中成药可选丹参酮胶囊、大黄蛰虫丸、化瘀散结丸、当归苦参丸等。 冲任不调证:皮损好发于额、眉间或两颊,在月经前增多加重,月经后减少减轻,伴有月经不调,经前心烦易怒,乳房胀痛,平素性情急躁;舌质淡红苔薄,脉沉弦或脉涩。相当于有高雄激素水平表现的女性痤疮。治法应调和冲任、理气活血,方药为逍遥散或二仙汤合知柏地黄丸加减,中成药可选用逍遥丸、知柏地黄丸、左归丸、六味地黄丸等。 7.2 外治及其他疗法 中药湿敷:马齿苋、紫花地丁、黄柏等水煎湿敷,每日 2 次,每次 20 min,用于炎性丘疹、脓疱皮损,起到清热解毒,减轻炎症的作用。 中药面膜:颠倒散(大黄、硫磺等量研细末),用水或蜂蜜调成稀糊状, 涂于皮损处,30 min 后清水洗净,每晚 1 次。 用于炎性丘疹、脓疱、结节、囊肿皮损,起到破瘀活血,清热散结的作用。 耳穴贴压:取内分泌、皮质下,肺、心、胃等穴,用王不留行籽贴在穴位上, 并嘱患者每天轻压 1 min 左右,每 5 日更换 1 次。 耳尖点刺放血:在耳廓上选定耳尖穴或耳部的内分泌穴、皮质下穴,常规消毒后,用三棱针在耳尖穴上点刺,然后在点刺部位挤出瘀血 6~8 滴,每周治疗 1~2 次。 针灸:主穴为百会、尺泽、曲池、大椎、合谷、肺俞等穴,配穴为四白、攒竹、下关、颊车及皮损四周穴。方法:施平补平泻手法,针刺得气后留针 30 min,每日 1 次。 火针:常选背俞穴,如肺俞、膈俞、脾俞、胃俞,热重加大椎,便秘加大肠俞,月经不调加次髎,皮肤常规消 毒后,取火针在酒精灯上将针尖烧红后,迅速直刺各穴,每穴点刺 3 次,隔日 1 次或火针烧红后直刺囊肿、结节、每处皮损可连刺数针,每 7~10 d 治疗 1 次,刺后24 h 不沾水。 刺络拔罐:取穴多为肺俞、大椎穴、脾俞、胃俞、大肠俞、膈俞、肾俞等。 每次取背俞穴 4~6 个,三棱针刺破皮肤,然后在点刺部位拔罐,留罐 10~15 min,每 3 d 1 次,10 次为 1 个疗程。 8 痤疮维持治疗 维持治疗可减轻并预防痤疮复发,是痤疮整体治疗的重要组成。 外用维 A 酸是痤疮维持治疗的一线药物,必要时可考虑联合外用过氧化苯甲酰或直接采用0.1%阿达帕林和 2.5%过氧化苯甲酰的复方制剂。 此外,外用 0.1%阿达帕林每周 3 次联合低浓度果酸的也可作为维持治疗选择;一些经过临床验证的抗痤疮类功能性护肤品也可用于辅助维持治疗。维持治疗疗程通常为 3~12 个月。 9 痤疮的联合与分级治疗 任何一种痤疮治疗方法都难以全面有效覆盖痤疮发病机制的所有环节,多种治疗方法的联合至关重要。轻中度痤疮可以采用外用药物联合,单独外用药物通常通常只作用于痤疮 4 个主要发病环节的 1~2 个,而联合使用可以将其作用环节增加到 2~3 个,目前有外用维 A 酸类、抗生素类和过氧化苯甲酰等多种药物联合的外用复方制剂可供选择;中重度痤疮考虑系统药物与外用药物的联合及药物与物理化学治疗方法的联合使用等。联合治疗可以显著增加药物疗效和降低不良反应、增加患者依从性。 痤疮的分级体现了痤疮的严重程度和皮损性质,痤疮的治疗应根据其分级选择相应的治疗手段,并充分体现个体化治疗原则。本指南痤疮分级推荐治疗方案见表 1。 ▼ 10 痤疮后遗症处理 10.1 痤疮后红斑 可以选择强脉冲光、脉冲染料激光、非剥脱点阵激光 (1440 nm、1550 nm、1565 nm)及长脉冲 1064 nm Nd:YAG 激光治疗。 10.2 痤疮后色素沉着 外用改善色素类药物如维 A 酸类药物、 熊果苷、左旋维生素 C 等可以使用。 果酸、强脉冲光及 Q 开关 1064 nm Nd:YAG 激光也是后遗色素沉着的有效治疗方法。 10.3 痤疮后瘢痕 萎缩性瘢痕:首选剥脱性点阵激光如二氧化碳点阵激光治疗,其次选择离子束或铒激光治疗。其他有效的治疗方法包括非剥脱点阵激光、微针、射频治疗,一些较大的凹陷性瘢痕还可以选择钝针分离、填充或者手术切除;增生性瘢痕与瘢痕疙瘩:治疗均较困难,目前多采用综合治疗,如激素局封注射、激光治疗(染料激光、二氧化碳点阵激光),痤疮导致的瘢痕疙瘩亦可以切除后局部放射治疗。 11 痤疮患者的教育与管理 痤疮是一种好发于面部的损容性皮肤疾病,在按照本指南进行规范治疗的同时,需将健康教育、科学护肤及定期随访贯穿于痤疮治疗始终,以达到治疗、美观、预防于一体的防治目的。 ①健康教育:限制高糖和油腻饮食及奶制品尤其是脱脂牛奶的摄入,适当控制体重、规律作息、避免熬夜及过度日晒等均有助于预防和改善痤疮发生。此外,痤疮尤其是重度痤疮患者易出现焦虑和抑郁,需配合心理疏导; ②科学护肤:痤疮患者皮肤常伴有皮脂溢出, 皮肤清洁可选用控油 保湿清洁剂洁面,去除皮肤表面多余油脂、皮屑和微生 物的混合物,但不能过度清洗,忌挤压和搔抓。清洁后, 要根据患者皮肤类型选择相应护肤品配合使用。油性 皮肤宜选择控油保湿类护肤品;混合性皮肤T区选择 控油保湿类,两颊选择舒敏保湿类护肤品;在使用维 A 酸类、过氧化苯甲酰等药物或物理、化学剥脱治疗时易 出现皮肤屏障受损,宜选择舒敏保湿类护肤品。此外, 应谨慎使用或选择粉底、 隔离、 防晒剂及彩妆等化妆 品,尽量避免化妆品性痤疮发生; ③定期随访:痤疮呈 慢性过程,患者在治疗中需要定期复诊,根据治疗反应 情况及时调整治疗及护肤方案,减少后遗症发生。